医療費助成給付申請書について

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現在、医療費助成給付申請書は受給者証番号によって色分けをしておりましたが、令和３年４月１日より、白色に統一となります。

※給付申請書…償還払いの方が医療機関等の窓口で提出したり、現物・償還問わず、

健康長寿課医療給付係の窓口（さわやかハウス内）で提出するA5サイズの申請書です

また、現在お持ちの色付きの給付申請書は４月１日以降も引き続き使用可能です。 

 

給付申請書は以下の場所で受け取ることができます。

・矢巾町役場１階　総合案内窓口

・さわやかハウス　健康長寿課窓口

※平日８時３０分から１７時１５分の間で配置

（毎週水曜日は１９時まで延長）

 

〈平日にお越しいただけない方〉 

以下のページからダウンロードできます。

白色の用紙に印刷し、２枚に切り離してお使いください。

子ども：026-04.pdf

妊産婦：026-01.pdf

重度：026-01.pdf

ひとり親：026-05.pdf

町単：026-02.pdf

記入例：e026.pdf

お問い合わせ

健康長寿課
電話：019-611-2823

健康・福祉

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