【国民健康保険】限度額適用・標準負担額減額認定証について

2022年12月27日

限度額適用・標準負担額減額認定証とは

 入院や手術をする予定があるなど、事前に医療費が高額になると見込まれるときは、事前の申請で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
 次のとおり、必要な方は手続きをお願いします。

70歳未満の方

区分 申請 医療機関に提示するもの
住民税
課税世帯
認定証の申請をしてください。 ・被保険者証
・限度額適用認定証
住民税
非課税世帯
・被保険者証
・限度額適用・標準負担額減額認定証

70歳から74歳の方

区分 一部負担金
割合
課税所得 申請
住民税
課税世帯
3割 現役並み所得者3
(課税所得690万円以上)
認定証の申請は必要ありません。
(被保険者証のみの提示で限度額が適用されます。)
現役並み所得者1
現役並み所得者2
(課税所得690万円未満)
認定証の申請をしてください。
2割 一般
(課税所得145万円未満)
認定証の申請は必要ありません。
(被保険者証のみの提示で限度額が適用されます。) 
住民税
非課税世帯
低所得1
低所得2
 認定証の申請をしてください。

申請方法

 「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」を記入して申請してください。
※ 住民税非課税世帯の方で、過去12か月間に90日を超えて入院している場合は、90日を超えて入院していることが分かるもの(領収書等)をご準備ください。

申請方法  申請の窓口 必要なもの
窓口で申請するとき 申請は同じ世帯の方でも構いません。
【窓口】
健康長寿課医療給付担当(さわやかハウス)
・ 被保険者証
・ マイナンバーカード(または通知カード)
  ※ 世帯主と減額対象者分
郵送で申請するとき

申請書を記入の上、郵送してください。
【宛先】
〒028-3615
紫波郡矢巾町大字南矢幅第14地割78番地
矢巾町健康長寿課 医療給付担当 宛て

・ 減額対象者の被保険者証の写し

認定証について

・ 認定日(発効期日)は、申請した日(郵送の場合は、健康長寿課医療給付担当に申請書が到着した日)の属する月の1日です。月を遡って認定することはできませんのでご注意ください。
・ 有効期限は、原則として毎年7月31日までとなります。有効期限が切れたときは、再度申請が必要です。(自動更新ではありません。)
・ 世帯主と同じ世帯のすべての国保被保険者で、所得の状況が把握できない方がいる場合には、負担区分の判定ができないため、自己負担限度額が最も高い区分で認定されます。

様式ダウンロード

申請 様式名 様式 記載例
認定証の申請 限度額適用・標準負担額
減額認定申請書
認定申請書(86KB)  認定申請書(記載例).pdf(169KB)
共通 委任状 委任状(84KB) 委任状(記載例)(96KB)

お問い合わせ

健康長寿課
医療給付係
電話:019-611-2823