【国民健康保険】高額療養費制度について

2023年2月3日

高額療養費とは

 医療機関に支払った1か月の一部負担金が一定の額(自己負担限度額)を超えた場合、申請により、その超えた分が高額療養費として支給されます。

自己負担限度額

70歳未満の方

・ 一部負担金が自己負担限度額を超えたとき、申請により、超えた分が高額療養費として後から支給されます。
・ 入院や手術をする予定があるなど、事前に医療費が高額になると見込まれるときは、事前の申請で「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けて、医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
・ 認定証を提示しない場合は、申請により自己負担限度額を超えた分が後から支給されます。

【表1】

所得区分

適用

区分

基準控除後の所得
※1
自己負担限度額
過去12か月の支給回数 ※2
3回目まで 4回以上
(多数回該当)
住民税
課税世帯
901万円超 252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超~901万円以下 167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 140,100円
210万円超~600万円以下 80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下 57,600円 44,400円
住民税
非課税世帯
住民税非課税世帯 ※3 35,400円 24,600円

※1 「基礎控除後の所得」とは、総所得金額等から基礎控除額43万円を差し引いた金額のことです。
※2 過去12か月に高額療養費の支給を受けた回数を示しています。
※3 「住民税非課税世帯」とは、同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯のことです。

70歳から74歳の方

・ 外来の場合は、一部負担金が外来の自己負担限度額を超えた場合、申請により、超えた分が高額療養費として後から支給されます。
  (入院の場合は、入院の自己負担限度額までの支払いとなります。)
・ すべての外来・入院の一部負担金は世帯合算の対象となります。
・ 入院や手術をする予定があるなど、事前に医療費が高額になると見込まれるときは、事前の申請で「限度額適用認定証」(現役並み所得者2・現役並み所得者1に該当する方)または「限度額適用・標準負担額減額認定証」(低所得2・低所得1)の交付を受けて、医療機関の窓口に提示することで、自己負担限度額までの支払いとなります。
・ 一般・現役並み所得者3に該当する方は、「被保険者証 兼 高齢受給者証」の提示のみで、自己負担限度額までの支払いとなります。(「限度額適用認定証」は交付されません。)
・ 認定証を提示しない場合は、申請により自己負担限度額を超えた分が後から支給されます。

【表2】

所得区分 適用
区分
一部負担金
割合
住民税課税所得
※1
自己負担限度額
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
過去12か月の支給回数
※2
3回目まで 4回以上
(多数回該当)
住民税
課税世帯
3割の方 現役並み所得者3
(課税所得690万円以上)
252,600円+(総医療費-842,000円)×1% 140,100円
現2 現役並み所得者2
(課税所得380万円以上)
167,400円+(総医療費-558,000円)×1% 93,000円
現1 現役並み所得者1
(課税所得145万円以上)
80,100円+(総医療費-267,000円)×1% 44,400円
2割の方 一般 18,000円
(年間上限14.4万円) ※3
57,600円 44,400円
住民税
非課税世帯
低2 低所得2
※4
8,000円 24,600円
低1 低所得1
※5 
8,000円 15,000円

※1 「住民税課税所得」とは、総所得金額等から所得控除額を差し引いた金額のことです。
※2 過去12か月に高額療養費の支給を受けた回数を示しています。
※3 「外来年間合算」といい、年間上限を計算する期間は、8月1日から翌年7月31日までです。計算期間中に他の健康保険から矢巾町国保に加入した方は、申請に当たって「自己負担額証明書」の添付が必要になることがあります。「自己負担額証明書」の取得方法は、前に加入していた健康保険へお問い合わせください。

※4 「低所得2」とは、
同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯で、「低所得1」に該当しない世帯のことです。
※5 「低所得1」とは、
同一世帯の世帯主とすべての国保被保険者が住民税非課税の世帯で、各人の公的年金収入が80万円以下かつその他の所得がない世帯のことです。
※  月の途中で75歳の誕生日を迎えると、後期高齢者医療制度に移行となりますが、国保(移行前)と後期高齢者医療制度(移行後)でそれぞれ、その月の自己負担限度額は1/2となります。

自己負担額の計算方法

・ 月ごと(1日から末日まで)の受診について計算します。
・ 2つ以上の医療機関にかかったときは、それぞれの医療機関ごとに計算します。
・ 同じ医療機関であっても、医科と歯科は別計算となります。
・ 同じ医療機関でも、入院と外来は別計算となります。
・ 入院したときの食事代や保険がきかない差額ベッド代、保険診療外の費用(自費診療)は対象外です。
※ 70歳から74歳の方の外来は、すべての医療機関の支払いを合算します。

同じ世帯で合算して自己負担限度額を超えたとき(同じ世帯の70歳未満の方)

 同じ世帯の70歳未満の方が、同じ月に医療機関ごと(入院と外来、医科と歯科は別計算)にそれぞれ21,000円以上の一部負担金を支払った場合、それらを合算して自己負担限度額(表1)を超えたときは、申請により、超えた分が高額療養費として後から支給されます。

同じ世帯で70歳未満の方と70歳から74歳の方の支払いがあるとき

 70歳以上の方の外来分、入院分の支給額をそれぞれ計算し、その後、70歳未満の方の医療機関ごと(入院と外来、医科と歯科は別計算)の21,000円以上の一部負担金を合算して自己負担限度額(表1)を超えたときは、申請により、超えた分が高額療養費として後から支給されます。

高額療養費の支給申請について

・ 町では、申請により高額療養費の支給対象となる方には、受診された月の概ね3か月後を目途に、「国民健康保険高額療養費の支給申請について」(申請案内通知)を送付しています。
・ 申請案内通知が届きましたら、同封します「高額療養費支給申請書」を記入の上、申請をお願いします。
・ 申請方法の詳細は、【国民健康保険】高額療養費支給申請手続の簡素化について をご覧ください。

高額療養費の申請期限(時効)

 高額療養費は、診療を受けた月の翌月1日から2年を経過すると申請することができませんのでご注意ください。

お問い合わせ

健康長寿課
医療給付係
電話:019-611-2823